曾经，换根胃管要全家总动员；如今，一个电话医生就上门。新年伊始，一张“特殊病床”正悄然铺进启东市7466名失能老人家中——它不是冰冷的器械，而是一支支携带设备的家庭医生团队。2024年，南通市启东市和南京市浦口区以及宿迁市宿城区一起加入失能老年人健康服务试点工作。乘着试点工作的东风，启东市聚焦“行动难、就医苦、照护缺”的现实困境，打破医院围墙，组建243支专业家庭医生队伍，将个性化诊疗、康复护理直接送至老人床边。从“被迫等”到“主动治”，从“家属抬”到“医生来”，这项服务正在重塑失能群体的生活品质，为“老有所医”写下基层实践新注脚。
破解“就医折腾”，让医疗服务“零门槛”触达
“以前带父亲去医院换胃管，得喊上两三个人一起抬，上下楼、排队挂号，折腾大半天，老人遭罪不说，我们全家都累得够呛。”提起过去的就医经历，启东市海复镇兴益村村民龚才辉的家人，至今仍有说不完的感慨。
今年84岁的龚才辉，因脑萎缩长期卧床，吞咽功能也跟着衰退，吃饭时频频呛咳，还因此几次患上肺炎。遵照医嘱，胃管成了老人获取营养的唯一通道，可每一次更换胃管，都成了全家人的“大工程”。来回路上的颠簸、医院里嘈杂的环境，不仅耗时耗力，更让本就身体脆弱的老人承受着额外的风险。
这样的困境，曾是启东市众多失能老人家庭的共同痛点。随着老龄化程度加深，失能、半失能老人数量逐年增多，他们行动不便、病情复杂，常规的医院就医模式难以满足其健康需求。“不是不想治，是出门太难、折腾不起”成为许多失能家庭的无奈心声。
为破解这一难题，2024年启东市加入江苏省失能老年人健康服务行动试点县，并以启东市第五人民医院、海复镇中心卫生院（以下简称启东五院）的实践为试点，逐步推开失能老人上门服务。2025年6月，龚才辉的儿子在一次健康宣讲中了解了家庭病床服务，立即签约。签约后，家庭医生团队来到龚才辉家中，医生先对老人的意识状态、吞咽功能、口腔及鼻腔情况等进行全面评估，确认无禁忌症后，护士严格遵循无菌操作原则，娴熟地完成旧管拔除、新管置入的全过程，整个操作一气呵成。“现在一个电话，医生就上门，不仅专业放心，还省去了我们往返医院的麻烦，真是解决了我们的大问题。”龚才辉的子女说。
如今，在启东市各乡镇，这样的场景已成为常态。243支家庭医生团队化身“移动医院”，带着便携医疗设备穿梭在乡村街巷、居民小区，将换药、拆线、导管置换等专业护理直接送到老人床边。让曾经“举家迁徙”的就医折腾，变成“足不出户”的便捷体验，真正实现医疗服务“零门槛”触达。
精准对接需求，用“个性化方案”守护生命尊严
“失能老人的情况千差万别，不能用统一的服务模式应对，必须精准对接每一位老人的个性化需求。”启东市卫生健康委基妇科负责人高峰表示。在推进失能老人上门服务的过程中，启东市始终坚持“一人一策”，为辖区7466名失能老人逐一建立专属健康档案，档案里清晰记录着老人的身体状况、疾病史、护理需求等详细信息，家庭医生团队则以此为依据，为每位老人量身定制个性化服务方案。
家住近海镇的张大爷，中风后半身不遂，长期卧床不仅导致肢体功能日渐退化，还面临着褥疮的风险。家庭医生团队每次上门，都会为张大爷开展专业的肢体功能康复训练，同时手把手指导家属掌握正确的翻身、按摩手法，以及褥疮预防和护理的实用技巧。“医生教我们怎么给老人垫枕头、怎么活动关节，还定期上门复查。现在老人的皮肤好好的，精神头也比以前足多了！”张大爷的家属说起这些，语气里满是感激。
心理咨询与情绪疏导，是海复镇家庭医生团队的服务特色。海复镇三圩村93岁的陈爷爷，因肺部感染导致身体机能下降，自去年9月起便长期卧床，只能靠胃管维持营养摄入。尽管曾是军人的他意志坚韧，眼神里始终透着对生活的眷恋，但日复一日的卧床生活，还是让老人日渐萎靡。三圩村家庭医生秦红瑜在上门服务时，敏锐地捕捉到了老人的低落情绪，也读懂了家属眉宇间的焦虑。
胃管置管操作顺利完成后，团队没有急着离开。他们手把手教家属用注射器推注流食的力度和速度，还把冲管、防堵管、观察反应等注意事项，一条一条掰开揉碎讲清楚。临走前，无法言语的陈爷爷紧紧拉住秦红瑜的手，浑浊的眼睛里泛起了泪光。秦红瑜立刻蹲下身子，凑近老人的耳边，用温和的语气轻声安抚：“陈爷爷，我们下周五再来看您，您好好休养。”她又转头叮嘱家属：“我电话存在你们手机里了，不管什么时候，老人有一点病情变化，随时联系我！”家庭医生团队的细致服务感动了老人及其家属。2025年，8月9日，陈爷爷的亲属汤先生将一面锦旗送到启东五院，感谢家庭医生团队用专业与温情守护失能老人的生命尊严。
“失能老人对环境变化特别敏感，换个地方就容易紧张焦虑，上门服务既能减少他们的不安，也能缓解家属的压力。”秦红瑜坦言，每次上门，团队都会特意多留20分钟。这20分钟里，他们不只是解决医疗护理问题，更愿意坐下来听听家属的心里话，聊聊照护时遇到的难处，帮着出出主意，用实实在在的陪伴，给失能家庭送去稳稳的安心。
除了康复护理和日常诊疗，营养指导也是失能老人上门服务的重要内容。针对不同老人的病情和身体状况，家庭医生会为其制定个性化饮食方案，指导家属合理搭配食材、控制饮食量和进食方式，确保老人获得充足营养。对于无法正常进食的老人，医生还会指导家属正确使用胃管、鼻饲等喂养方式，避免出现呛咳、感染等问题。这种“量身定制”的服务模式，既满足失能老人的个性化健康需求，也让他们的失能生活，更有尊严、更具质量。
制度创新赋能，织密“医养结合”民生保障网
个性化的上门服务，离不开专业团队的硬核支撑。“要在能力范围内，最大程度满足失能患者的居家医疗需求。”启东五院分管院长管红雨介绍，医院对照江苏省家庭医生签约服务项目库，筛选出换药、导管维护、康复理疗等一批需求量大、适合居家开展的服务项目，打包定制成个性化家庭医生签约服务包，精准匹配失能老人的日常所需。
为了让服务包落地见效，启东五院组建起一支“多兵种”家庭医生服务团队——从37名医生、护士、家庭药师，到心理咨询师、健康管理师、社会工作师、中医康复理疗师，再到熟悉乡情的村医，不同专业的人员各司其职，从医疗护理、心理疏导到生活照护，为失能老人提供全方位的健康守护。同时，启东市还打通家庭医生与上级医院的转诊绿色通道，一旦失能老人出现病情变化，需要进一步检查治疗，家庭医生可直接对接上级医院，实现“小病居家护、大病快速转”，确保医疗服务的连续性和有效性。
医保兜底，打消家庭“钱袋子”顾虑，是这项服务能走进千家的关键一步。启东市加强与医保部门的协作，家庭病床签约费用个人仅需支付40%，基本公卫承担30%，医保承担30%，上门诊疗费、护理操作费等相关费用享受住院同等报销待遇。近海镇的张大爷家属对此感触颇深：“以前请医生上门，总担心费用太高负担不起。现在有了医保报销，我们再也不用为钱的事儿犯愁了！”
作为家庭病床服务的实际负责人，管红雨也表达了自己的见解。这项服务，不仅暖了民心，更实现了医疗资源的高效利用。它既降低了失能老人往返医院的交通、陪护等隐性成本，又通过家庭医生的精准管理、家庭药师的科学用药干预，有效降低高血压、糖尿病等慢性病并发症的发生率。这直接减少老人的住院次数和用药数量，既为家庭减轻就医负担，也为医保基金省下一笔可观的支出，实现“一举多得”的社会效益。
服务好不好，群众说了算。启东市建立起家庭医生团队满意度调查机制，用严格的监督倒逼服务质量提升。以海复镇家庭医生团队为例，2024年以来，海复镇的17支家庭医生服务团队累计走访1056户家庭，为失能老人提供专业护理86次，开展换药、拆线、导管置换等操作34人次，指导卒中后康复训练8人次，建立家庭病床2人次，还为2856位居民提供健康和用药指导，分发健康知识宣传资料754份——每一项服务都收获了群众的认可，满意度达到100%。“我们会定期回访失能老人及其家属，收集意见和建议，不断优化服务流程。”管红雨表示。
从政策支持到资源整合，从队伍建设到群众满意度考核，启东市通过一系列制度创新，织就了一张覆盖失能老人的“医养结合”民生保障网。未来，启东市将继续聚焦失能人员的“急难愁盼”问题，不断完善服务内容、提升服务温度，让更多失能老人在家中就能享受到专业、便捷、温暖的医疗服务，切实增强他们的健康获得感，为“老有所医”提供更坚实的基层实践样本。